TR
EN
AZ
DE
RU
AR
نموذج معلومات المريضة
هذا النموذج لجمع المعلومات الأولية. تُحدَّد خطة العلاج النهائية بعد تقييم الطبيب.
بيانات المريضة والشريك
المريضة
الاسم الكامل للمريضة
عمر المريضة
جنسية المريضة
هاتف / واتساب المريضة
الشريك
الاسم الكامل للشريك
عمر الشريك
جنسية الشريك
هاتف / واتساب الشريك
العلاج والسفر
العلاج المطلوب
اختاري
اختيار الجنس
التبرع بالبويضات
الحقن المجهري (ICSI)
أطفال الأنابيب (IVF)
التبرع بالحيوانات المنوية
التبرع بالأجنة
لم أقرر بعد
تاريخ الوصول المتوقع
التقييم الطبي الأولي
المعلومات الطبية للمريضة
الطول / الوزن
مرض وراثي معروف
عملية جراحية أو مرض مهم
محاولات الإخصاب السابقة
المعلومات الطبية للشريك
الطول / الوزن
مرض وراثي معروف
عملية جراحية أو مرض مهم
محاولات الإخصاب السابقة
تاريخ الحمل والدورة الشهرية
انتظام الدورة الشهرية
اختاري
منتظمة
غير منتظمة
انقطاع الطمث
حالات الحمل أو الإجهاض السابقة
ملاحظات إضافية
ما الذي تودين إضافته؟
إرسال