Hasta Bilgilendirme Formu

Bu form ön bilgilendirme amaçlıdır. Kesin tedavi planı hekim değerlendirmesi sonrasında oluşturulur.

Hasta

Hasta adı soyadıHasta yaşıHasta uyruğuHasta telefon / WhatsApp

Eşi

Eşi adı soyadıEşi yaşıEşi uyruğuEşi telefon / WhatsApp

Tedavi ve Seyahat

İlgilendiğiniz tedaviTahmini geliş tarihi

Hasta için tıbbi bilgiler

Boy / kiloBilinen genetik hastalıkÖnemli ameliyat / hastalıkÖnceki tüp bebek denemeleri

Eşi için tıbbi bilgiler

Boy / kiloBilinen genetik hastalıkÖnemli ameliyat / hastalıkÖnceki tüp bebek denemeleri

Gebelik ve adet öyküsü

Adet düzeniÖnceki gebelik / düşük öyküsü

Ek Açıklamalar

Eklemek istedikleriniz