Информационная анкета пациента

Анкета предназначена для предварительного сбора сведений. Окончательный план лечения составляется после консультации врача.

Пациентка

Имя и фамилия пациенткиВозраст пациенткиГражданство пациенткиТелефон / WhatsApp пациентки

Партнёр

Имя и фамилия партнёраВозраст партнёраГражданство партнёраТелефон / WhatsApp партнёра

Лечение и поездка

Интересующая программаПредполагаемая дата приезда

Медицинские данные пациентки

Рост / весИзвестное генетическое заболеваниеЗначимые операции / заболеванияПредыдущие попытки ЭКО

Медицинские данные партнёра

Рост / весИзвестное генетическое заболеваниеЗначимые операции / заболеванияПредыдущие попытки ЭКО

История беременностей и менструаций

Менструальный циклПредыдущие беременности / выкидыши

Дополнительные сведения

Что вы хотите добавить?