Pasiyent Məlumat Forması

Bu forma ilkin məlumat üçündür. Yekun müalicə planı həkim müayinəsindən sonra hazırlanır.

Pasiyent

Pasiyentin adı və soyadıPasiyentin yaşıPasiyentin vətəndaşlığıPasiyentin telefonu / WhatsApp

Həyat yoldaşı

Həyat yoldaşının adı və soyadıHəyat yoldaşının yaşıHəyat yoldaşının vətəndaşlığıHəyat yoldaşının telefonu / WhatsApp

Müalicə və səfər

Maraqlandığınız müalicəTəxmini gəliş tarixi

Pasiyentin tibbi məlumatları

Boy / çəkiMəlum genetik xəstəlikƏhəmiyyətli əməliyyat / xəstəlikƏvvəlki IVF cəhdləri

Həyat yoldaşının tibbi məlumatları

Boy / çəkiMəlum genetik xəstəlikƏhəmiyyətli əməliyyat / xəstəlikƏvvəlki IVF cəhdləri

Hamiləlik və menstruasiya tarixçəsi

Menstruasiya dövrüƏvvəlki hamiləliklər / düşüklər

Əlavə qeydlər

Əlavə etmək istədikləriniz